□ 首席记者 叶龙杰
近日，天津市医保局九游会网址j9官网发布消息称，国家医保局会同有关部门在天津市召开国家组织高值医用耗材集中采购和使用工作启动会，会议确定冠脉支架为首批带量采购品种，拉开国家组织高值医用耗材集中采购和使用工作的大幕。此次“牵动人心”之举，将带来哪些影响和启示？
22公里的“桥梁”负担重
据第21届全国介入心脏病学论坛公布的相关数据，2017年中国大陆地区pci（经皮冠状动脉介入治疗）手术达到753142次，按每台pci手术平均使用1.47个心脏支架测算，一共使用了110余万枚支架。如果按平均每个支架20毫米计算，这些支架连起来约22公里，成为挽救这些患者的生命“桥梁”。
“看到冠脉支架开展集采的消息，为广大的患者感到高兴，希望加快推进，通过降价让更多患者获益。”华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科副主任医师周宁表示，社会舆论对冠心病介入治疗存在误解，认为存在滥用的情况。“但国内外数字对比显示，我国冠脉支架的使用情况相对合理，且有大量具有冠脉介入适应证的病人因为经济原因没有接受治疗。”
“部分患者无力接受介入治疗，原因在于支架价格高昂，医保报销有限。”周宁介绍，其所在科室常用冠脉支架有十几种，进口支架价格一枚为1.6万元左右，国产支架价格不到1万元。“尽管医保能报销，但报销比例低，病人实际自付费用仍然高昂。”
据了解，由于冠脉支架属于高值医用耗材，国内各个医保统筹地区对冠脉支架的支付政策不尽相同，有的仅对国产支架进行报销，有的不区分国产和进口，但设置最高支付限额。“浙江省的规定是一次介入治疗最高报销3万元，不管植入多少个支架，剩下的都是患者自付。”浙江省人民医院医保办主任朱佳英介绍。
940万个规格带来挑战
天津市医保局九游会网址j9官网的消息指出，据推算，2019年全国使用冠脉支架约150万枚，费用约150亿元，占到全国高值医用耗材总费用的1/10。各方普遍期待冠脉支架通过此次集采，实现价格大幅降低、患者负担减轻。
“冠脉支架产品价格出现大幅下降应该是预期内的情况，但是否如药品一样实现大规模的品牌集中，尚难以预料。”中国医学装备协会医学信息交互与集成分会专家陈颂表示，与药品集采相比，医用耗材的临床使用与医护人员的经验、技能与习惯有关，盲目品牌集中，势必造成临床使用上的调整，对保障医疗质量构成一定挑战，因此医用耗材集采的难度更大。
另外，陈颂说，相对于降价，可能更需关注降价以后临床上的变化，如接受冠脉支架置入术的患者是否增多，发生医疗质量事故的概率是否增加，以及患者诊疗效果会否出现下滑等。
“我国市面上的医用耗材品类繁多，分类目录及编码不统一，很难进行统一的管理。当前，主流的医用耗材命名规则，主要是核心词加上一定的形容词，但具有相同核心词的医疗器械在功能和价格上可能差异巨大。”陈颂表示，在医院使用环节，同样的医用耗材也可能有多种叫法；患者由于个体差异在使用同一种类的耗材时，往往也需要不同的规格型号。“这些都给医用耗材的分类管理和集中采购带来了挑战。”
去年，国家医保局印发《医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法》，并决定组织开展医保药品、医用耗材产品信息维护工作。
6月28日，国家医保局九游会网址j9官网发布了最新的《医保医用耗材分类与代码数据库更新》（2020年6月），公布了32554个医保医用耗材代码，覆盖了超过940万个医用耗材实际规格。
“冠脉支架是标准化产品，在医用耗材里相对不复杂，同时由于原材料成本差异较小，同一品牌、同一种类、不同规格的冠脉支架在当前市场上也执行同样的价格。这应该是这次集采选择冠脉支架作为突破口的原因。”陈颂预测，冠脉支架集采之后，心血管治疗领域的相关耗材集采应该会是第二批。“接着是骨科、神经系统领域，这些领域集中了国内医用耗材一半的使用量，而且手术基本集中在大医院，相对易于开展集采。”
几亿元的节约来自地方探索
9月11日，国家医保局九游会网址j9官网发布药品和高值医用耗材集中带量采购工作座谈会的消息。座谈会指出，要加快扩大集采范围，着力破解医用耗材标准不一、分类不清等问题，扎实做好心脏支架集中带量采购工作。在本次座谈会之前，已有多个地方陆续进行了高值医用耗材集中采购的探索，表现为省际联盟、省级、地市联盟、地市级招采等多种形式，涉及心血管、骨科、眼科等领域的高值医用耗材和输液器、留置针、注射器等常用医用耗材。
比如，今年山西省医保局公布，决定组织全省公立医疗机构开展冠脉支架组团联盟集中带量采购试点工作，集中采购品种为药物洗脱和药物涂层支架。按一个年度（2018年7月1日至2019年6月30日）全省公立医疗机构药物洗脱或涂层支架总采购量的70%估算，本次组团联盟采购总量约31000枚；5月1日起，山西省公立医疗机构全面执行心脏冠脉支架高值医用耗材集中采购中选产品降价结果，经测算，中选的8家生产企业的13个心脏冠脉支架产品，平均降幅为52.98%，山西一年可节约采购使用费用2亿元左右。
7月，福建省医保局公布了该省超声刀、人工髋关节、人工膝关节、密闭式静脉留置针以及镇痛泵5个品种的集中带量采购中选结果，超声刀平均降幅为40.77%，人工髋关节平均降幅为35.32%，人工膝关节平均降幅为32.12%，留置针平均降幅为67.51%，镇痛泵平均降幅为78.88%，预计一年可节约医疗费用2.8亿元。
随着集采的密集开展，国家医保局发布《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法（征求意见稿）》，提出对于独家产品，原则上通过谈判确定首次医保支付标准，谈判成功的，医保部门按照谈判协议确定的支付标准支付；对于非独家产品，原则上通过集中采购确定和调整支付标准，各省级医疗保障行政部门根据国家、联盟和本省（区、市）带量采购结果，以类别相同、功能相近医用耗材的最低中选价确定本省（区、市）的医保支付标准。
“医用耗材价格与医保支付标准紧密捆绑，这意味着谈判、集采将成为医用耗材进入医院的主要渠道。”业界专家认为，全国普遍开展高值医用耗材集中带量采购已在路上。
5400多亿元费用提示重点
“只要对病人有利，医生肯定都是积极拥护的。从长远看，医用耗材集采的积极影响将占据主导。”周宁强调，不能以价格作为唯一的衡量因素，要采购那些安全性、有效性经过充分认证的产品，“毕竟支架是植入患者体内的，人命关天”。
“国家集采之后，公立医院都得执行相关政策，相信耗材价格会大幅下降，对医院药耗管控、drg支付下成本控制都会带来积极的影响。”朱佳英表示，国家启动医用耗材集采是深化医改的方向，今后集采的品种肯定会越来越多。“但从医用耗材的生产销售市场来看，又跟药品有区别。国内药品的生产厂家很多，具有一定竞争力；在医用耗材和医疗器械领域，国内厂家实力比较弱，工艺没有国外精细，存在一定的安全性问题。同时，一些耗材存在一定程度的垄断，无法实现充分竞争。这些都是今后工作需要关注的。”
朱佳英建议，医用耗材集采的品种、品规不能数量太少，应当兼顾大多数人利益、少部分特殊情况患者以及医学进步的平衡；配套相应改革激励措施，医保基金通过集采腾出的空间要及时用于提升医生的劳务价值，调动医院、医生参与改革的积极性。
“社会上认为冠脉支架产品价格虚高，单纯从原材料成本、工艺成本计算，现有价格确实太高了。但冠脉支架的价格实际还包括研发成本、临床试验成本、医生培训成本等，合理的价格应当将这个成本计算在内。”陈颂表示，此次集采可能还会解答冠脉支架是否存在滥用的社会疑问。价格降下来，事实就浮现出来。等这一轮集采结果公布并实施，后续应展开监测。
业界专家普遍认为，在开展药品、医用耗材集采的同时，医保应当更关注对整个社会健康维护的投入。有研究显示，2017年，我国心脑血管疾病的费用高达5400亿元，位居各类疾病费用首位。“保治疗的同时也要促健康，把发病的因素控制起来。”陈颂说，假设需要抢救的心脑血管病人多了，那么医保、老百姓还是要多花钱。
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