□ 本报记者 赵星月 通讯员 买秋霞 童小仙 韩冬野
手术中任何一个环节遗漏、一项操作失误，都会对患者生命形成威胁。多地医疗机构围绕手术设备设施核查、手术人员及环节核查、患者与手术过程核查等关键环节，持续提升和改进。
设置专岗专员，避免意外故障
手术开始前的安全核查是手术室工作的重要环节，更是防范差错和恶性医疗事故的重要手段。
在西安交通大学第二附属医院泌尿外科，手术设备设施核查由专员专岗负责。泌尿外科主任种铁介绍，随着手术种类和方式不断变化，手术设备设施核查专员需要定期接受培训，及时掌握新引进设备设施的操作运行、故障排查方法，确保手术开始前设备设施处于正常状态。
“让手术者专注于手术本身，就务必设置专岗专员，建立岗位职责和工作流程，抓牢术前、术后两个隐患排除的关键节点；同时，确保核查专员术中不离手术室，做好设备设施运行的全程观察和记录。”种铁表示。
在浙江大学医学院附属第二医院，安全核查和仪器设备相关管理制度逐步建立健全。该院麻醉手术部主任严敏介绍，医院建立三级管理体系，对手术设备设施核查实行日常检测、定期巡检。“每日7时30分，驻地工程师检查手术设备设施是否处于正常状态；随后，麻醉医师准备麻醉所需药品、耗材，再次检查；手术室护士根据手术方案准备手术仪器、设备和耗材，并最终检查。”严敏说，医院根据日常反馈开展pdca（计划、执行、检查、处理）加以改进，确保流程环节不出差错。
除对手术设备设施进行安全核查外，合理安排手术室和手术时间，也有助于提升手术质量安全。手术根据污染程度可分为清洁手术、清洁—污染手术、污染手术3类。为防止交叉感染，多数医院的手术安排遵循“先清洁，后污染”原则。
“每台手术之间、每日手术之后，医院都规定不同的清洁和消毒要求。”严敏说，在此基础上，医院每周日对手术室所有区域进行彻底清洁和消毒，每个月进行空气培养、物表培养和人员手卫生感控监测。“对存在传染风险的手术，医院使用负压手术间，并确保防护设备设施储备充足、供应及时。”
医院需要防备由于某些突发情况而导致清洁手术发生污染，要采取相应的快速清洁和消毒措施。种铁说：“针对此类情况，医院配备专用空气净化机组，约20分钟就能完成空气净化。”
运用流程表格，谨防低级差错
手术参与人员就位后，手术人员及环节核查随即启动。《手术质量安全提升行动方案（2023—2025年）》提出，要避免出现计划手术医师与实际手术医师不一致的情况。
“不一致的情况其实属于低级差错。”种铁认为，“出现不一致，说明没有事先告知因故无法手术的情况，反映出管理不力的问题，这给手术安全带来隐患。”
对此，种铁建议，术前根据手术方案遴选确定手术者后，原则上不作更改；当计划手术医师确实无法坚持手术时，需提前报备；待手术医师重新确定后，必要时，再次组织术前讨论，明确手术指征、禁忌证、手术方式、预期效果、手术风险及处置预案。
“根据《手术安全核查表》，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，需由麻醉医师牵头，以口述核对方式逐项核对相关内容。”严敏解释，这3道关口设置的意义在于确保正确的患者、正确的术式、正确的手术部位。
“《手术安全核查表》有助强化手术参与人员的安全责任意识，最大限度确保手术安全。”种铁说，这张表格是一份非常严密的操作指引，也是手术安全核查制度化、流程化的可靠保障，其能否发挥作用主要在于执行力度大小，在于相关人员能否落实亲自核查、逐项核查，是否真正按原则办事、按要求办事。他强调：“复盘失误操作时，想当然的心态最要不得。”
因核查不力导致手术部位错误、手术用物遗落、植入物位置不当、手术步骤遗漏等，必将影响患者术后恢复进程。“在《手术安全核查表》的基础上，各医院可考虑进一步增补或细化核查条项目。”严敏补充说，在手术用物清点环节，不仅要清点数量，还要查看器械完整性，比如有没有掉落螺丝等。
种铁表示，对核查不力的情况，各医院应提出相应的处罚措施，以规范和约束医务人员的医疗行为。
采取系列措施，减少术中失温
术中低体温将致使患者代谢功能紊乱、麻醉清醒时间延迟，甚至可能增加伤口感染、术中猝死风险。《手术质量安全提升行动方案（2023—2025年）》提出8个“手术质量安全提升行动监测指标”，其中2个与体温直接相关，分别为术中主动保温率和手术麻醉期间低体温发生率。
“多种因素可能导致术中低体温，比如患者因素、手术麻醉因素、环境因素等。”清华大学附属北京清华长庚医院麻醉科副护士长邢雪燕认为，降低术中低体温发生率，需要明确其中可控和部分可控环节，进行有针对性的人为干预。
“年龄、身体质量指数（bmi）等患者情况不易改变，手术时间、麻醉方式等手术麻醉因素也基本固定，可控环节主要集中在术中冲洗、输液和环境因素。”邢雪燕解释，比如在进行术中冲洗或输液时，未做加温处理的冲洗液或血制品可能造成患者的热量散失。
“在不同的手术阶段，我们有不同的主动保温手段。例如术前对患者进行预保温提高体内热量储备，术中使用水床、暖风机，利用输液加温设备确保液体或冷藏血制品加温后再使用等。”邢雪燕介绍，团队采取上述措施半年后，术中低体温发生率由4.8%降至2.23%。麻醉科医务人员也总结出一些实践经验，比如暖风机相较水床更有效；受手术体位限制，只有在患者处于仰卧位，与水床接触面积最大时，其效果才能真正显现出来。
“对特定人群是否采取特定保温措施，同样影响保温效果。”种铁指出，对儿童、孕产妇、老年人，应选择特殊的监测部位，掌握特殊的体温变化趋势。
在采取一系列保温措施后，仍难免出现术中低体温的情况。邢雪燕认为，可能有两方面原因：“一是监测不到位，未能严格落实对术中体温每15～30分钟测量1次的标准；二是意识不到位，部分手术参与人员对体温异常表现出高‘忍耐度’，采取的应对措施不够积极。”
今年8月，国家麻醉专业质量控制中心发布的《围术期患者低体温防治专家共识（2023版）》，旨在强化手术患者的体温规范化管理，降低术中和术后低体温相关并发症发生率，优化患者术后转归。
邢雪燕认为，手术麻醉团队需形成术中体温管理的标准作业程序，在排除失温的潜在风险时，鼓励一线麻醉医务人员积极发挥主导作用；除提高对全麻患者体温管理的重视程度外，也需关注非全麻患者，尤其是清醒患者，通过动态评估其热舒适度，确保保暖措施的有效性。
